gastrokader

GROSSESSE-PRURIT-CHOLESTASE GRAVIDIQUE-الجديد في تراكم الدهنيات أو ظاهرة الكوليستاز أثناء مرحلة الحمل في غضون سنة 2011م

الجديد في تراكم الدهنيات أو ظاهرة الكوليستاز أثناء مرحلة الحمل في غضون سنة 2011م   تعد ظاهرة الكوليستاز التي تتعرض لها السيدات خلال الثلاثة أشهر الأخيرة من الحمل ، حالة عادية تختفي مباشرة بعد الإنجاب l’accouchement. و تشمل ظاهرة الكوليستاز أعراض الحكةle prurit و ارتفاع الأنزيمات الكبدية lestransaminases hépatiquesالمصحوب بتصاعد مقادير الحوامض الصفراوية les acides biliaires أثناء فترة الصيام le jeun ، أكثر من 11 méga mol / l . ثم تتراجع المقاييس و تعود الأمور لحالها العادي بعد الوضع. غير أن ظاهرة الكوليستاز هاته قد تختلف نسبتها وفق اختلاف بعض الأجناس البشرية كما يبدو الحال بين سكان أمريكا الجنوبية ، حيث تتراوح النسبة ما بين 0.01 و 30%.

   وتتنوع الأسباب ما بين عوامل وهرمونية و جينية و بيئيةcauseenvironnomentatale .

   و ترتفع حالة الكوليستاز وفق ارتفاع نسبة الولادة كما هو الحال أثناء تعدد الإنجابchez les multiparesو بقدرما تفوق نسبة الحوامض الصفراوية les acides biliaires نسبة 40 mmol ، بحد ما تتكاثر المضعفات الملحقة بالجنين و خاصة منها حالة الإنجاب قبلالأوانla prématurité. و هكذا قد تتراوح نسبة وفاة الجنين داخل الرحيم   la mort in utero نسبة تربو عن 1 أو 2%. و ليس لدينا اليوم دليل يساعدنا على الإدراك الدقيق  ينبئنا باحتمال توقع الحدث. و لقد اعتاد الأطباء أن يحدثوا اندلاع الإنجاب déclenchement de l’accouchement ما بين أسبوع 37 و 38، ابتداء من يوم اختفاء العادة الشهرية aménorrhée. غير أن الفائدة من هذا القرار لم تحصل بعد على التأكيد.  

   تعالج ظاهرة الكوليستاز بعقار الأورسوديزوكسيكوليكacideodesoxycholique الذي يتصدى لعرض الحكة  و يصلح الاضطرابات البيولوجية لدى الأم و يخفض من التعرض لخطورة الإنجاب المبكر.

      و تعد ، بجانب الحمل، ظاهرة الكوليستاز شائعة أثناء التعرض لبعض الأمراض مثل التهاب الكبد "س" hépatite chronique C و التشمع الكبديlacirrhose و الحصى الصفراوي

la lithiase biliaire .

      الموضوع  : تنجم ظاهرة الكوليستاز عن تراكم الدهنيات في الدم ، حينما تفوق مقادير الحوامض الصفراوية أكثر من 11ممول في اللتر ، خلال الأشهر الثلاثة الأخيرة للحمل لتدرك ، مباشرة بعد الإنجاب مقاديرها العادية. و قد يحتمل أن يعرض الكوليستاز الجنين للخطورة.

         تقسيم و آليات كوليستاز الحملle mécanisme   :

   يختلف الكوليستاز مع اختلاف الأجناس و البلدان. تتكون الدهنيات و تتراكم داخل الخلايا الكبدية . و يعتقد أن لها ارتباط بشتى العوامل الهرمونية و الجينية. و إن للهرمونات النسوية تدخل ، و لو جزئي، في اندلاع ظاهرة الكوليستاز عن سبيل إحباط أنشطة العوامل المسئولة عن العبورداخل القنوات الصفراوية الدقيقة l’activitédes transporteurs canaliculaires.كما يشهد على ذلك تزامن اندلاع ظاهرة الكوليستاز مع الارتفاع الهرموني أثناء مرحلة الحمل. و تعظم نسبة الكوليستاز أثناء تعدد الإنجابgrossesses multiples و الحمل بالتوأمينgrosses gémellaires . و تظل النسبة ضئيلة، لا تتجاوز 1, 3% خلال الحمل العادي.

   حينما ترتفع الهورمونات لتصل أوجها ، يؤدي ذلك لخطورة تطور الكوليستاز الى أعلى قمة، أثناء تناول الأقراص المضادة للحمل أو أثناء مرحلة التبييضpérioded’ovulation لدى الإناث اللائي سبق لهن التعرض سلفا لحالة كوليستاز الحمل.

   و إن أقصى حالة لتطور الكوليستاز تحصل لمن سبق لهن أن تلقين العلاج بعقار الأوتروجيستون رUtrogestan R أثناء مرحلة الحمل.

   و لقد أكدت التجاري بال

طبية مؤخرا إحباط العوامل المسئولة عن عبور المواد الصفراوية، حيث تم ذلك التأكيد بواسطة هرمون المرأة.

   تتطور ظاهرة الكوليستاز داخل الخلايا الكبدية ، وتنجم عن تنجم عن شتى العوامل الهرمونية و الجينية.

   تتكاثر أعراض الحكة  أثناء الحمل المصحوب ببعض الأمراض الجينية المتعلقة بعطب وظيفة العوامل المسئولة على نقل المواد الصفراوية ( ملازمة السائل الصفراوي أو المرار السميكla bile épaisse  و داء بيلير BYLLER )

      كشف ظاهرة الكوليستاز أثناء مرحلة الحمل  :

   حينما تندلع لدى السيدة الحامل حكة مصحوبة بارتفاع الأنزيمات الكبدية و بدون وجود يرقان ictère، حينئذ يغدو اللجوء للكشف أمرا قائما.

   و إن انجاز كشف الكبد يمسي ضروريا كلما برزت اضطرابات كبدية في غضون الثلاثة أشهر الأخيرة من الحمل، مثل التهديد بالإنجاب المبكر menace d’accouchement précoce  و عناء الجنين souffrance fœtale , / أو الوفاة داخل الرحيم mort in utéro . حالات تحتم كلها اللجوء لفحص الكبد.

   لا يقترن صنف الحكة الناجمة عن ظاهرة الكوليستاز بأية إصابة جلدية باستثناء الآثار الغير خصوصية،التي تتركها الأظافر عقب عمليةالحك grattage.

   و سوءا سبقت الحكة أو تلت الاضطرابات البيولوجية الكبدية، فان إعادة التحاليل تغدو جديرة في حالة الشكوك.

   تندلع الحكة منفردة و غير مصحوبة بعرض اليرقان ictèreبنسبة تربة عن 90%. و إن بلورة اليرقان تعد منبها بوجود إصابة مزمنة مقترنة الكوليستاز. و ليس نادرا أن يفوق ارتفاع الأنزيمات الكبدية 10 المرات بالنسبة لمقاييسها العادية.

   و حينما تبرز الحكة منفردة غير مصحوبة بارتفاع الأنزيمات، يضحى اللجوء لفحص الحوامض الكبدية les acides biliaires، أثناء الصيام à jeun، أمرا إجباريا. و تعد مصداقية الكشف مفيدة كلما ارتفعت المقادير أكثر من 10 ممل في اللتر.

   يأخذ بعين الاعتبار فحص أنزيم إلجاما ج ت la Gamma GTبنسبة 50%. أما فحص الفوسفتاز القلوية phosphatases alcalines فلا يكتسي أهمية في كشف الكوليستاز لأن ارتفاعه يرجع لأصول لها ارتباط بالحبل السري...origine placentaire، حيث تظل المقادير مرتفعة طيلة مدة الحمل.

   كما ترتفع مقاييس البيليروبين  بنسبة متواضعة ، لا تفوق أبدا 35 ميجا مول في اللتر.

   و بقدرما تفوق المقادير الدموية للحوامض الصفراوية 40 ميجا مول في اللتر، بحدما تبرز المضاعفات على مستوى الجنين . و ضمنها حالة الاختناقla souffrance fœtale  و الإنجاب المبكر accouchement prématuré و تعفن السائل الميكوني le liquide méconial .

   لائحة التحاليل الملزمة في حالة الشكوك في ظاهرة الكوليستاز:

Transaminases, G-GT, bilirubine totale, acides biliaires à jeun, TP, facteur V, TCA, NFS, plaquettes, glycémie à jeun, uricémie, créatininémie , recherche de Schizochytes , heptoglobine , LDH , sérologie virale : Ac anti VHC , AgHBs ( même si cet examen a été réalisé pendant la grossesse ,se méfier toujours d’une contamination récente en l’absence d’une vaccination efficace) , IgM anti VHA

           الأهداف من الفحوص:

1-التأكد من حالة الكوليستاز لدى المرأة الحامل ( بعد استثناء الأمراض المحتمل اقترانها مثل التهاب داء "س"hépatite C  و الالتهاب الكبديالمناعيhépatite auto-immune  و تشمع الكبدla (cirrhose

2-  استثناء الأمراض الكبدية الخطيرة التي تصيب السيدات في غضون الثلاثة أشهر الأخيرة للحمل مثل ملازمة هللب le syndrome de HELLP و التدهن الحاد stéatose aigue . لا يبرز عرض اليرقان أو فشل الخلاياالكبدية  insuffisance hépatocellulaire أثناء الإصابة بكوليستاز الحمل.

   أما الحكة فقد تسبق أو تعقب ملازمة هللب  syndrome deHELLP  أو حالة التدهن الحاد.

3-  استثناء احتمال وجود حاجز على مستوى القنوات الصفراوية يتطلب موقفا خاصا.

   إن الهدف من الفحص بالأمواج الفوق الصوتيةهو بلورة توسيع الأنابيب الصفراوية  و البحث عن الحصى الصفراوي  

و أخيرا ، لا يعتقد ضروريا الكشف بواسطة الخزعات الكبديةbiopsieshépatiques .

   مضاعفات ظاهرة الكوليستاز لدى المرأة الحامل:

على مستوى الأم: حينما يشتد عرض الحكة و يبلغ أوجه ، فليس غريبا أن يحرم الحامل، في بعض المواقف، من طعم النوم ، و ربما تؤول الحالة الى التخلي عن الحمل و اللجوء للإجهاض.

   و حينما يغدو الكوليستاز شائعا وسط بعض العائلات، يجب اقتراح اللجوء لفحص الحوامض الصفراوية  بداية من مستهل الشهر الرابع للحمل ، قصد العلاج بواسطة عقار حامض الديزوكسيكوليك acide désoxycholique, ذلك قبل أن تبرز الحكة. و نستدرج معظم الأمراض الشائعة لدى النساء اللائي تعرضن سلفا لحالة الكوليستاز أثناء الحمل: الحصى الصفراوي، التهاب داء "س"، التشمع اللاكحولي  التهاب البنكرياس و الأمراض الصفراوية les maladies biliaires.

   على مستوى الجنين: يحتمل أن تخلف ظاهرة الكوليستاز وفاة الجنين فيالرحيم mort in utero . غير أن آلية هذا الحدث لا زالت ضبابية و تفتقر لمزيد من التوضيح. و ضمن المعتقدات الشائعة، فان تراكم الحوامض الصفراويةles acides biliaires   على مستوى حبل الأوعية الدموية و السائل الأمني وكي le liquide amniotiqueيحتمل أن يساهم في تسمم الجنين ( تسمم القلب) أو يحدث اضطرابات وظيفية على مستوى أوعية الحبل السري  les vaisseaux cordoniquesأو تمس وظيفة العواملالمسئولة على العبور تجاهالحبل السري les transporteurs placentaires. و كذلك يعد حادث الإنجاب المبكرlaprématurité  شائعا أثناء التعرض لحالة كوليستاز الحمل . غير أن الحدث لا يقع ما دامت مقادير الحوامض الصفراوية أقل من 40 ميجا مول في اللتر. و يجب أن يسبب الطبيب اندلاع الإنجاب في حالة ارتفاع المقاييس، تفاديا للمضاعفات التي تربو نسبتها عن 25% من حالات الإنجاب المبكر.

       العلاج:

يوفر العلاج بواسطة عقار حامض الأورسوديزوكسيكوليك الذي يعتقد عالية الفعالية تجاه عرض الحكة الناجمة عن الكوليستاز  و الفحوص الكبدية و خطورة الإنجاب المبكر. كما تمتد فعالية العقار كلما تراكمت الحوامض الصفراوية على مستوى الم و السائل الأمنيتيكي و دم الحبل السري . و يتيح العقار كذلك تمديد مدة الحمل و تخفيض حالات الإنجاب المبكر. و تسلم للمرأة وصفة العقار كلما برز الكوليستاز قبل الأسبوع 37 من الحمل و في غياب وجود أعراض معانات الجنين absence de signes de souffrancefœtale . و يجب أن يشرف على المراقبة الطبية الطبيب المختص في الولادة، مرتين في الأسبوع على الأقل ( فحص الأم و دقات قلب الجنينrythmecardiaque fœtalو أخذ معدل دقات قلبه) . و تظل استشارة الطبيب المختص في أمراض الكبد ضرورية بعد الإنجاب للتأكد من استثناء من الأمراض الكبدية المزمنة. و يظل احتمال وجود إصابات من أصول جينية، خاصة حينما تستديم الحالة بعد الإنجاب، قائما في حالة التأكد من غياب الالتهابات الكبدية.

      النقط المهمة:

1-    يحدث كوليستاز الحمل ( من أصول كبدية) في الثلث الأخير من مدة الحمل.

2-    و تتعدد أسباب الكوليستاز ما بين وهرمونية و جينية و بيئية

3-    كلما فاقت مقادير الحوامض الصفراوية 49 جامامول في اللتر في الدم برزت خطورة المضاعفات مثل الإنجاب المبكر  أو تلحق بالجنين أضرار كفشل التنفس la détresse respiratoire ، الذي تستحال معرفته مسبقا و كذلك مضاعفة وفاة الجنين داخل الرحيم.

4-    و حينما تسود الشكوك حول مصداقية الكشف، يتحتم ، أولا و قبل كل شيء، التأكد من عدم وجود ملازمة هللب syndrome de HELLP أو حالة التدهن الحاد أثناء مرحلة الحمل. و كذلك الأمراض الكبدية المزمنة كالتهاب "س" و الحصى الصفراوي.

تحول الخلايا القولونية أثناء الإصابة بالالتهابات المعوية المزمنة

الموقف سنة 2010م                            

DYSPLASIE COLIQUE AU COURS DES MICI

                     PRISE EN CHARGE EN 2010

   المقدمة: ما أشد هموم الداء ! و خاصة أثناء الإصابات المزمنة، حينما تظل مدة العلاج مستديمة، تتطلب مجهودا دءوبا و مسيرة شاقة، تداهمها مخاوف و تطور المرض الذي يظل مهددا لحياة المصاب بشتى مضاعفاته العديدة و التي تعد رهيبة في أكثر من مرة. و يحتل مرض السرطانlecancer أسوء الدرجات.

   فكيف يتأتى للطبيب توفير النجاة لمريض منهك، يسبح في بحر الهالة و الرعب؟ مريض يعيش ما بين اليأس و الأمل بصفة مستديمة؟

   و قد تمسي تقارير الفحص بالتنظير السفلي la colonoscopie خالية من وجود أدنى إشارة الى كشف الداء، أو تقارير قد لا تتجاوز التلميح عن بلورة التهابات عادية و بسيطة ستزول كغيمة صيف عابرة.

   و ليس غريبا أن يفاجأ المريض في يوم من الأيام بسرطان معوي ، كان يعيش في الخفاء في البطانة المعوية la muqueuse intestinale، و يظل يتربص الضحية دائما و أبدا ، الجدار القولوني و فضائه ثم يمتد الى أحشاء الجوار، و ربما يتم انتشاره عبر عدة أجزاء الجسم ، ليأتي على حياة المصاب في ٍخر المطاف.

   فكيف يتم الكشف المبكر، يا ترى؟ و أين الطبيب من تقارير الكشف؟ هل يمكن انجاز تقرير طبي مثالي؟و هل أصبح التكهن بمستقبل المريض أمرا متاحا؟و كيف تقييم سبل الترقب و الحكمة؟ و هل يجب تأكيد مصداقية التحليلات النسيجية examens anatomopathologiques للخزعات biopsies من طرف طبيب و مختبر ثانيين؟ و كيف يمكن تفادي عملية استئصال  القولون برمته la proctocolectomie totale و لا يتم اللجوء إليها سوى في أقصى حدود تطور الداء ؟ و ما هو دور تطور تقنية التنظير إزاء كشف حالة تحول الخلايا القولونية la dysplasie colique؟

      الملخص: يتحتم أن تؤكد نتائج التحليلات النسيجية examens anatomopathologiques من طرف طبيب ثاني و في مختبر ثاني نظرا لعسر و نتائج كشف تحولات الخلايا الديسبلازي la dysplasie الى مستوى بسيط la dysplasie de bas gradeأو درجة أعلى la dysplasie de haut gradeأو مرحلة مشكوك فيها dysplasie incertaine أو تحسبا لداء السرطان le cancer. ان الديسبلازي من الدرجة العليا تؤدي الى عملية استئصال المستقيم و القولون la proctocolectomie معا وفق القرار الذي أجمع عليه بعض الأطباء.

      كما يجب أن يحض المصابون بمراقبة مستمرة، تدوم عبر حصص متقاربة، تربصا لأدنى تحول صوب الاتجاه الخبيث. و يكتفي الطبيب بأخذ عينات biopsies و استئصال الورم polypectomie كلما تم العثور عليه و كان عاديا polype.

   أما في حالة العثور على ظاهرة الديسبلازي من الدرجة السفلي ، تحتضنها بطانة معوية سليمة لم تتعرض للالتهاب حاليا أو سلفا، فلا حاجة حينئذ لللجوء الى المراقبة الدءوبة عقب قطع الورم و انجاز عدة خزعات biopsiesفي محيطه.

   و عند العثور على ورم في منطقة ملتهبة حاليا أو سابقا ، فيكتفي الطبيب ،كذلك، بقطع الورم برمته ، شرط أن تظل الإصابة بسيطة تمثل ورو الأدينوم adénome و تبقى ظاهرة الديسبلازي منعدمة الوجود تماما على مستوى قاعدة الورم à la base du polype، أو تكون الإصابة القولونية بمنأى عن موقع الورم .

   يجب أن تتوالى حصص مراقبة القولون بالفحوص التنظيرية les colonoscopiesخاصة لدى من تجاوزت أعمارهم 40 سنة.

   أما في حالة العثور على ظاهرة الديسبلازي على مستوى، أو في محيط، أو فضاء بعيد عن ورم تستحيل إزالته، فليس من منفذ ثاني للعلاج سوى يحل محل عملية استئصال المستقيم و القولون la proctocolectomie.

            الموضوع: لقد أصبح اليوم خطر التعرض لسرطان المستقيم، أثناء الإصابة بالالتهابات المعوية المزمنة les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin(MICI)، في تصاعد ملحوظو بوثيرة مستديمة.

   تقدر نسبة خطورة المضاعفات بداء السرطان، أثناء الإصابة بالالتهاب التقرحي للمستقيم وللقولون،بنسبة 2% بعد مرور 10 سنوات من المعانات، و بنسبة 8% بعد مرور 20سنة، ثم 18% عقب 30 سنة من عمر داء لكروهن.

   و بقدرما تنتشر الإصابة في الفضاء القولوني، بحدما تعظم خطورة المضاعفات و تتفاقم حالة المريض لتنتقل الإصابة من شديدة الى أشد، حيث تبلغ ذروتها حينما يستوحد الداء على الأمعاء الغليظة برمتها la pancolite.

   و إن أكثر الإصابات ضئالة، تبرز حينما يقتصر الالتهاب على الجزء الشمالي للقولون. و تنزل شدة الإصابة الى أدنى درجة سلم الخطورة ، عندما تشمل آلية الالتهاب المستقيم و الجزء السفليle sigmoïde للقولون الشمالي la rectite et sigmoïdite.

وحده.

   و ضمن الأسباب ذات التأثير على تطور الداء،قدمه و مساحة الأجزاء المعوية المتعرضة للالتهاب، بالإضافة الى التصلب المناعي للقنوات الصفراوية la cholangite sclérosante primitive ، و ما عسى أن يرافق المرض من سوابق عائلية antécédents familiaux مثل سرطان المستقيم و القولون التي تصعد من تطور الإصابة . و تعد هواته الأسباب نقطة التقاء بين دائي لكروهن maladie de Crohn و الالتهاب التقرحي للأمعاء الغليظة RCH.

   و قد تتطور الالتهابات المعوية المزمنة les maladies inflammatoires de l’intestin (MICI) إلي شتى المضاعفات، يعد داء السرطان الأسوأ بينها.و لهدا يجب إدماج كافة المصابين في برامج المراقبة المنظمة و المستمرة ، وفق حدة و قدم الحالات ، هدف الكشف و العثور المبكر على ظاهرة الديسبلازي ، تفاديا لأي تحول الى درجة خطيرة.

   و تتم المراقبة بفحص التنظير la surveillance endoscopique الذي يبلور الاضطرابات على سطح البطانة المعوية المستوية muqueuse plane و التي قد تغدو أرضية لنشأة السرطان.

   تعريف ظاهرة ديسبلازي القولون la dysplasie colique

   تدل لفظة الديسبلازي على تغير الخلايا و تحولها الى خلايا غير عادية تؤدي الى انقلاب سرطاني.غير أن تلك التغيرات لا تعد اضطرابات هجومية anomalies invasives، بل تنحصر على البطانة المعوية فقط.

   و يتم الكشف النهائي بفحص أناتو مي الأنسجة examen anatomopathologique للعينات biopsiesالمنجزة عبر التنظير.

   و تنقسم ظاهرة الديسبلازي، وفق النتائج التي تم الإجماع عليها سنة 1983م، الى نوعين: الدرجة السفلى dysplasie de bas grade و الدرجة العليا dysplasie de haut grade.

   الكشف النسيجي المجهري examen anatomopathologique

   إن الكشف لظاهرة الديسبلازي يعد من العسر بمكان : و يتطلب مهارة و خبرة طبية بالإضافة الى دراسة مزدوجة للعينات biopsies المحصل عليها عبر فحص التنظير، و من قبل طبيبين مختصين في علم تحليلات أنسجة و في مختبرين مختلفين.

      بواسطة الخبرة الطبية و تطور تقنية التنظير، أصبح اليوم في متناول الطبيب الكشف المبكر للحالات الخفية لظاهرة الديسبلازي و بلورتها قبل أن ير تحول الخلايا الى أصناف خطيرة قد تنتقل الى سرطانية.

   بالإضافة لاستئصال الإصابة و تحليلها، يجب أن تتم دراسات كافة للخزعات biopsiesالتي أخذت من محيط الإصابة و كافة الفضاء ت المعوية الملتهبة حاليا أو سلفا. فليس غرابا أن يغدو محتملا العثور على نتائج لم تكن منتظرة بعد تحليلات نسيج قد يبدو عاديا للعين المجردة.

   و في حالة الشكوك ، يمسي اللجوء الى الفحص بالتنظير المرفوق  بمواد ملونة la chromoendoscopie أمرا قائما.

      لقد تحسنت اليوم وسائل الكشف بضعفين أو أربعة. غير أن إثبات وجود ظاهرة الديسبلازي، لا زال ضئيلا و في حاجة الى تقنيات أرقى حداثة. و لكي يرفع الطبيب من مصداقية و الحض عالي  التوصل الى نتائج ايجابية، فجدير به أن يكثر من عدد العينات و تنويع مواقعها.

   يجب أن يستهل البحث عن ظاهرة الديسبلازي لدى كافة المصابين بالالتهاب التقرحي المزمن للقولون RCHبعد 8-10 أو 15 سنة انطلاقا من سنة الاندلاع وفق مساحة امتداد الالتهاب.لقد ينتشر الداء الى كافة أجزاء الأمعاء الغليظة la pancoliteفي غضون 8 أو 10 سنوات ابتداء من نقطة اندلاع الداء .

   و يجوز انتظار 15 سنة لابتداء البحث عن ظاهرة الديسبلازي في حالة انحصار الالتهاب على الجزء الشمالي للقولون.

   و ابتداء من تاريخ كشف الديسبلازي تمسي الفحوص بالتنظير متوالية و إجبارية كل 3 سنوات في غضون 10 سنوات الأولى ، ثم تتعاقب كل 2 خلال 10 سنوات الثانية ، ثم تتدنى الإعادة الى كل سنة أثناء 10 سنوات الثالثة.

   و ينهج الطبيب نفس سبيل الفحوص أثناء الإصابة بداء لكروهن، الذي قد ينتشر على 1/3مساحة الأمعاء الغليظة على الأقل.

   و قد يتطور الداء ،فينتشر الالتهاب الى القنوات الصفراوية cholangite sclérosante. و في هاته الحالة يضحى اللجوء الى البحث عن الديسبلازي مباشرة ابتداء من تاريخ الكشف لتستمر المراقبة بالتنظير سنويا.

   الفحص بالتنظير السفلي و طرقه  Les modalités de la colonoiscopie

   باستعمال التنظير العالي الجودة، يرفع الطبيب من فعالية كشف الديسبلازي الخفية en période de quiescence . و يقوي مصداقية الكشف التحضير الجيد للمصابين و الرفيع المستوى الذي يفتح المجال لبلورة الالتهابات الدقيقة. كما يزيد فعالية الفحص استعمال التنظير الملون بمادة الانديجو كرمان  0.25%la coloration par l’indigo carminالذي يجب أن يتم نشره عبر المساحة القولونية برمتها و لا يقتصر على الجزء المشكوك فيه  فحسب.

   أهمية التقرير الطبي للفحص بالتنظير السفلي للقولون Importance du compte rendu endoscopique

   يجب أن يشمل القرار الطبي بكامل الدقة:

1-  عدد و موقع العينات بانتظام . و إن العدد المثالي يتراوح ما بين 2 و 4 عينات ، تنجز عبر كل 10 سم أثناء الخروج من القولون. و يجب أن لا ينس أخد 2 خزعة biopsies من الأجزاء السليمة و 4 من المناطق الملتهبة حاليا أو سلفا.

2-  موقع الإصابة التي برزت مباشرة بدون تلوين البطانة المعوية.

3-  الإصابات التي أبرزها التلوين و ما تضم من أورم أو شبهها pseudopolypesعادية كانت أو مشكوك فيها.

4-  الوصف الدقيق لكافة الإصابات و أخد عينات منها، ثم تتم إزالتها حاليا أو مستقبلا في نطاق المستطاع و وفق الاستشارة الطبية.

5-  توضع العينات في علب معقمة و منفردة.

6-  تخصص علب ثانية للعينات المنجزة من الجزء السليم، لتشمل كل علبة عينتين على الأقل.

7-  و يجب، في حالة قطع الورم polypectomie، أن يتم وشم المنطقة المصابة حاليا أو سلفا، تمهيدا للمراقبة في المستقبل.

   الموقف إزاء ديسبلازي القولون Prise en charge de la dysplasie colique

      توضع أرقام مختلفة على مختلف العلبات و وفق مختلف مواقع الإصابات القولونية ثم تقدم للدراسة من طرف طبيبين مختلفين يشتغلان في مختبرين مختلفين، ليتم التحديد الدقيق لموقع الإصابة ، سواء كان ينتمي لمنطقة تعد سليمة أو ملتهبة.

   يجب أن يشمل التقرير الطبي الإشارة الى إزالة الورم برمته أو جزئيا لكي يصبح تحديد الموقف أمرا مستطاعا.

   كشف خلايا ديسبلازية تحتضنها بطانة قولونية مستوية السطح و تبدو عادية

dysplasie colique sur une muqueuse plane

   و في حالة كشف الديسبلازي من الدرجة العالية الخطورة dysplasie haut grade ، يجب إزالة البطانة وفق عملية الموكوزيكتوميmucosectomie و اللجوء الى عملية استئصال المستقيم و القولونproctocolectomie و ربط الأمعاء الدقيقة بفوهة الشرج anastomose iléoanaleمع نزع غشاء المستقيم .

      أم أثناء العثور على ظاهرة الديسبلازي من الدرجة السفلى dysplasie de bas grade ، فيمسي قرار الجراحة مطروحا كذلك و غير قليلة هي المدارس الطبية التي ترجح اللجوء الى المراقبة المستديمة بالتنظير السفلي ،كل 6 أشهر ، تربصا لأي تحول الى الدرجة العليا التي تعد الخطر الأخطر  قبل التطور السرطاني.

   و تلجأ بعض المدارس الطبية الى العلاج بعقار الكورتيزون.و فيئة قليلة من الأطباء تفضل العلاج بالجراحة سواء كانت الديسبلازي عالية آو سفلية.

   و يمكن إزالة الورم ثم اللجوء الى المراقبة الدائمة شرط أن:

1-  تكون الإصابة عبارة عن ورم بسيط   و أن يتمكن الطبيب من استئصاله حاليا أو في المستقبل.

2-  يظل محيط و قاعدة الورمين سليمين

3-  يكون وجود تغيرات الخلايا القولونية متقدما في الجزاء الأخرى.

4-  توفر الأرضية لمراقبة القولون و أن ينال دلك استحسان المصاب و أن لا تكون الأورام متعددة.

5-  يكون سن المريض مطابقا للتعرض للأورام النادرة polypes sporadiques .

      أما حالة الديسبلازي التي تحتل المحيط المصاب بالالتهابات المعوية المزمنة MICI،فتتطلب موقفا خاصا تكون فيه حصص المراقبة متقاربة كلما برز أدنى شك في وجود الديسبلازي  . ان نسبة الانتقال الى ظاهرة الديسبلازي تربو عن 20 أو 30% في تلك الحالات.

   تنظم المراقبة كل 6 أشهر لتعود الى مجراها العادي بعد اختفاء الإصابة. أما في حالة العثور على الديسبلازي من النوع العالي ، فان اللجوء الى عملية استئصال المستقيم و القولون تغدو الحل المفضل لدى بعض الأطباء. 

   الخاتمة: لا زالت اليوم الآراء متضاربة و القرارات مختلفة حول ظاهرة الديسبلازي أثناء الإصابة بالالتهابات المعوية المزمنة .  فليس غريبا أن يمسي الكشف عسيرا و متعثرا أمامك عقبات تسود فيها الشكوك التي قد نؤدي الى المغامرة في علاج مغلوط. يجب أن يتحول الكشف بالتنظير الى خريطة جغرافية ، معوية ،لدراسة الأنسجة قصد العثور على ظاهرة الديسبلازي ليصبح العلاج فعالا. و باستعمال تقنية حديثة و عالية الجودة، على الوجهتين التنظيرية و المهجرية أمرا هينا ، يفادي اللجوء الى الجراحة الاستئصالية  .   ، يصبح التخلص من الإصابة عبر التنظير